総合を実習した学生さんの感想を紹介させていただきます．


＜外来カンファに対して＞

先生方の前で毎日プレゼンをするという経験は今までの科ではなかったので、最初はプレゼンの内容や言う順序を考えるのにとても時間がかかり、昼休みを費やしていました。しかし、毎日繰り返すうちに話す手順はもちろん、強調すべきところと省略すべきところの違いが少しずつわかるようになり、さらに、自分なりにアセスメントしたり、プランを考えたりできるようになりました。

先生方が温かく聞いてくださり、プレゼンに足りない点を指摘してくださるので、次の日にすぐまた生かすことができて毎日自分の成長を実感することができました。研修医になってからもですが、これからの医師としての人生でプレゼンテーションは絶対に不可欠な技術だと思うので、本当に感謝しています。

＜学生カンファ（PBL方式）に対して＞

実際その日に総合外来に来られた患者さんの症例に対してPBLを行うことで，みんなで症例を共有できたと思う。自分が患者役になってほかの学生に質問されるときに、このことを聞いてほしいのになぁということがいくつかあり、実際に自分が問診をするときのヒントになったと思う。

＜病棟実習（身体診察）に対して＞

聴診するとき、はじめは何も考えずにするとあまり異常が感じられなかったけれど、先生から心雑音が聞こえると教えてもらって聞くと確認することができたので、異常がないか疑いながら注意して聴診することが大切だと思いました。

＜バイタルサインのレクチャーに対して＞

実習が始まったばかりの時は問診をとるだけで精一杯でした。しかし、この講義でバイタルサインの重要性がわかり、自分で患者さんの脈をとったり呼吸数を数えてみようとするようになりました。そうすると、それまでは気づかなかった呼吸の浅い深い、脈の強さ、四肢の観察まで気になりだして身体所見がより充実するようになりました。

講義の中で特に印象的だったのは体温と心拍数の関係のところです。この講義があった日にたまたまｗｅｂカンファレンスでレジオネラ肺炎の症例を習っており、その症例も比較的除脈だったので実際の症例とセットで覚えれて二度と忘れないなと思いました。また、その日熱がでていた友達の脈を数えて、「今の体温はだいたい何℃くらいだ」などと推測したりして講義内容がすぐに役に立ったのでとてもうれしかったです。

今まで、発熱と聞いたら、安易に感染と考えていましたが、そうではなく、その他の疾患を忘れないようにしなければならないと思いました。特に薬剤は忘れやすいので気をつけようと思いました。また、発熱も単に発熱と片付けるのではなく、寒気の有無や熱型なども聴くことに気をつけようと思いました。今まで呼吸数ついてあまり気にしていませんでしたが、バイタルから得られる情報は多いとしり、これからは忘れないように気をつけます。

＜身体診察のレクチャーに対して＞

患者さんの様子や顔や手をみただけで多くの病気を診断できることを学び、自分が普段患者さんの話を聞くことで手一杯で、患者さん様子をよく見ていなかったことに気付くことができ、これからは話を聞くだけでなく、しっかり患者さんの様子を見て、また診察で見逃しやすい診察を忘れないように心がけていこうと思いました。

これまでの実習ではいつも、診断がすでについていて、その疾患名からでてくる症状を確認する作業しかできなかったので、あと１週間の総合診療部での実習で少しでも多くの身体所見を自分で発見して、そこから疾患を想起できる練習ができたらなと思います。

＜地域医療にレクチャーに対して＞

主に坂西先生が北海道幌加内町で体験した地域医療を例に、プライマリ・ケアや地域医療についての講義をうけました。現在自分たちが実習をしているような大学病院を受診する患者は、病院に行く患者の約1/250で、一般的な患者（疾患）ではないということ、一般的な疾患が幅広く診れるような医師が不足しているいうことを学びました。

私の地元は○○県の田舎で、幌加内町ほどではありませんが、同じく地域医療を必要としています。今回の東日本大震災などの災害の場でも、即戦力として必要とされるのは、幅広く患者を診れる医師だと感じました。自分が将来どのような医師を目指して、そのためにはどのような知識や技術が必要とされるのか、改めて考える機会になりました。

＜その他，実習全体を通しての感想＞

問診やショートプレゼン、学生カンファなど、実際に自分たちが参加できることがとても楽しかったです。

これまで実習で回ってきた科との大きな違いは、診断に至るまでの過程を学んだことでした。今まではほとんどが治療の勉強だったので、より実践的で興味深く感じました。

「患者さんからお話しを聴く」「鑑別診断を考えて治療を考える」「プレゼンする」
これらは医師として絶対に必要な技術ですが、これまでは１科で１~2回しかできなかったために向上している実感があまりありませんでした。ひたすらこれらを毎日繰り返した総合診療部での実習は自分の成長を感じられてとても毎日が充実していました。身体所見のとりかたも今まで知らなかったことをたくさん教えていただき、視野が前より広がった気がします。


※ 感想の一部を抜粋しました．

　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　総合 ： 吉　岡　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

かなり久しぶりに投稿させていただきます．

今回は総合診療部の5年次生臨床実習の教育について紹介したいと思います．

総合診療部では以前より教育に力を入れており，総合診療部出身の小田先生や江村先生が，学生教育および研修医教育で活躍されています．
もちろん，５年生の臨床実習（ポリクリ）でも教育に力を入れており，午前中は外来実習として学生に初診患者の問診をとってもらい，その内容を担当医にプレゼンテーションし，鑑別疾患を考えてもらいます．鑑別疾患を想起した上で，医師の問診と診察を，また医師が検査・治療方針をどう決めるのかを見学してもらっています．そして昼の外来カンファレンスで再度プレゼンテーションしてもらい，ドクターを中心に討論しています（さすがに学生には討論に参加するだけの知識が十分にありませんが，いろんなドクターの考えを聞いて学ぶことができます）．

問診をとるだけでも，医療の一翼を担えたという充実感が得られるため，この外来実習に対する学生からの評価は高いです．また実際の症例はPBLで習うような典型的症例とは違い，学生にとって新鮮なようです．

最初は0～2個しか鑑別疾患を挙げられなかった学生が，２週間目には4つくらい（？）は鑑別疾患を挙げられるようになり，問診も落ち着いて聴取でき，そつなくプレゼンテーションができるようになると，教育する側としても学生の成長を目の当たりにすることができ嬉しくなります．このような外来実習は佐賀大学総合診療部の誇るべき特徴であり，今後も大事にしたいと考えています．

午後は主に講義を取り入れており，まずは医療面接のコツ（挨拶，信頼関係の構築）から問診のコツ・診断のコツ（診断推論）を講義し，特に問診の重要性を強調しています．問診だけで7～8割方診断をつけ，感度・特異度の高い身体所見と検査所見を用いて確定・除外診断することを教えています．近年の医療界では安易に検査を行う傾向がありますが，問診と身体所見を大切にし，検査をするにしてもしっかりとした目的を持って検査を行うよう指導しています．

他にも，今まで当たり前すぎて教育されてこなかったと思われる，プレゼンテーションのコツやバイタルサインのとらえ方，身体所見のとり方もレクチャーするようにしており，市中病院でプライマリ・ケアを実践している先生方の協力も得て，症候学や感度・特異度のレクチャーをしてもらったり，プライマリ・ケアの実際を学生に紹介してもらっています．
さらに空いた時間に病棟実習として，総合診療部に入院している患者さんの診察を医師と共に行うことで，身体所見のとり方などの実技指導も行っています．

このような総合診療部の実習に対する学生の評価は非常に高く，学生のアンケート調査でも他科と比べて突出した評価を得ています．今後も医局員と共に，よりよい実習にしていきたいと考えています．

（学生実習のスケジュールも貼り付けておきます）

追記：
学生実習だけでなく，研修医への教育にも力を入れており，上記内容だけでなく，実際の臨床現場で役立つ研修医向けのレクチャーを毎週のように行っています（今後は全研修医向けのレクチャーにしたいと考えています）．

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吉　岡

日本プライマリ・ケア連合学会の秋季セミナーに参加しました

 

連休中に東京のお茶の水で開催された日本プライマリ・ケア連合学会の秋季生涯教育セミナーに参加してきました。

 

僕は1日しか参加できませんでしたが、2日間に渡り様々なレクチャー、ワークショップがありました。

定員制のため事前申し込みが必要で、特に人気のコースは早めに定員になってしまいます。

 

僕は、『ALSO(Advanced Life Support in Obstetrics )を体験しようーALSO-Japan デモンストレーションコースー』と『高齢者の身体診察』に参加しました。

 

ALSOは産科におけるACLSと言ったもので、周産期救急の基礎を学ぶ本来のコースは2日間になりますが、今回はそのminimal essence ということで3時間で「正常分娩」「肩甲難産」「分娩後大出血」についてのレクチャー＆実技がありました。

 

分娩について、じっくり習ったのは学生以来だったので、とても勉強になりました。

 

米国では、地域によっては「家庭医」の先生がお産を扱うこともあるそうです。

日本では、さすがにプライマリ・ケア医が直接扱うことはないと思いますが、離島・へき地や飛行機内など緊急時は関わる機会がないとは言えません。

 

BLSやACLSのように学生や研修医時代に全てのひとがALSOコースを受けられるといいなと思いました。九州では長崎医療センターで開催されるそうなので、僕も本コースを是非受けたいと思います。

 

ALSO-Japan についてはこちらを　http://www.oppic.net/item.php?pn=also_japan.php

 

 

『高齢者の身体診察』はドクターGでおなじみの水戸地域医療センターの徳田安春先生によるワークショップでした。

 

症例ごとに参加者が3人1組でディスカッションしながら、ワークショップが展開されました。

今回は高齢者でおさえておくべき身体所見について、様々なパールが惜しげもなく伝授されました。

 

身体診察ってほんとに奥が深いと思いました。内科って楽しいです。

資料もたっぷりいただいたので、しっかり復習して佐賀の学生・研修医にも伝えたいと思います。

 

秋季セミナーでは同時開催で震災シンポジウムもありました。

レクチャーの都合で、残念ながら参加できませんでしたが、当講座のスタッフが参加してくれたので間接的にその内容を聞きました。

震災の現場は、現在は避難所から仮設住宅での生活・医療サポートが課題となっています。

日本プライマリ・ケア連合学会の東日本大震災支援プロジェクト(PCAT)については、こちらhttp://www.pcat.or.jp/ をご覧ください。

医学生の参加も可能で、佐賀大学医学部の学生さんもこれまでに3名参加してくれています。

 

次回は11月に大阪で秋季生涯教育セミナーが開催されます。

ぜひ、多くの方に参加してもらいたいと思います。

http://www.primary-care.or.jp/gmeeting/c_seminar20111105.html

 

（坂西雄太）

 

総合診療・ウェブ・カンファレンス


症例：検討中
日　時：平成23年9月29日(木）18：00-19：00
場　所：総合診療部　医師室（病院2階）

テレビ会議システムを用いた，症例検討会です． 
臨床推論（診断学）を学ぶのに，有用なカンファレンスです．
研修医の皆さんの，多数のご参加をお待ちしております．


参加施設：佐賀大学　総合診療部
　　　　　　 富山大学　総合診療部
　　　　　 　他

総合診療・ウェブ・カンファレンス


症例：検討中
日　時：平成23年7月29日（金）17:30-18:30
場　所：総合診療部　医師室（病院2階）

テレビ会議システムを用いた，症例検討会です．
臨床推論（診断学）を学ぶのに，有用なカンファレンスです．
研修医の皆さんの，多数のご参加をお待ちしております．


参加施設：佐賀大学　総合診療部
　　　　　　 富山大学　総合診療部
　　　　　 　他

シンポジウム『わが国のワクチン行政とプライマリ・ケア医の担うべき役割を考える』のご報告

ご報告が遅くなりましたが、7月2日に札幌で開催された第2回日本プライマリ・ケア学会学術大会のなかで佐賀大学病院 総合診療部と地域医療支援学講座の共同企画によるシンポジウム『わが国のワクチン行政とプライマリ・ケア医の担うべき役割を考える』を行いました。

 

札幌で土曜日の朝9時からという早い時間にも関わらず多くの方にお越しいただきました。

シンポジウムは全体で90分しかなかったため、5人のシンポジストのみなさんに10数分ほどずつお話しいただき、最後はフロアとのディスカッションを行いました。

以下、各シンポジストの皆さんのお話の一部を簡単に箇条書きで述べたいと思います。

 

薗部友良先生（日赤医療センター小児科顧問、「VPDを知って子どもを守ろう。の会」代表）

小児がんでさえ7割治る時代に、ワクチンで防げる病気(VPD)に対してワクチンをしないのはネグレクト。

日本のワクチン行政の問題の根本は、実は「司法の考え方」が大きい。無過失補償制度が必要。

WHOは先進国では水痘やムンプスの定期接種を勧めているが、日本では任意接種。水痘でも重症化すると死亡例もある。

マスコミの報道は「有害事象」をすべて「副作用」として扱っているが、真の副作用とそうでないものの区別必要。真の副作用であるアナフィラキシーショックは、ワクチンの材料にゼラチンを使用しなくなってからは減っている。重症免疫不全(SCID)の子どもは、周りの子供たちがワクチンを打って、ワクチンを打てない子供たちを守るべき。

ロタウイルスのワクチン（ロタリックス）が昨日(7月1日)に日本でも承認された。2-3か月後に発売予定。

「VPDを知って子どもを守ろう。の会」のホームページでは、ロタウイルスワクチンも含めたワクチン接種スケジュールを公開している。

岩田健太郎先生（神戸大学　感染症内科）

先日、不活化ポリオワクチンとヒブ、肺炎球菌ワクチンの同時接種を小児科医に断られた。

その医師は、子どものためを考えてではなく、自己の保身を考えているのではないか。

子どもではなく、自分の安全に目が向いている（詳細は岩田先生のブログ参照）。

海外では、同時接種で使用されているものを、日本で同時接種できないのはおかしいのではないか。

ワクチンに限らないが「もし、〜〜が起こったら、誰が責任を取るんだ」ということに怯え、思考停止に陥り、自主規制してしまう人が多い（これは放送禁止用語にも言える）。

医師として、プロとしての誇りと責任をもって、同時接種をしてほしい。

 

高畑紀一先生（「細菌性髄膜炎から子どもたちを守ろう」会　事務局長）

ワクチンを受ける子どもの親の立場から。

子どもが3歳のときにヒブ髄膜炎にかかった。のちにヒブワクチンのことを知り、「ワクチンがありながら、守ってあげられなかった」と自己を責めた。

わが国での悪しきパターナリズム。「国がしていないから、必要性が低いハズ」と自分で考えなくなってしまっている人もいる。

キング牧師の言葉『善意の人の沈黙と無関心』に示されるように、無関心の中間層をどうするかが課題。

「ワクチンの恩恵＝何もおこらないこと」なので一般の方に、ワクチンの重要性が伝わりにくい。

また、一般の方の科学に対する認識は「白黒つけてほしい、ズバっとはっきり言ってほしい」と思っている。実際の科学とはそういうようなものではないが、医療者には、そのような一般の認識を意識して説明を行っていただければと思う。

 

堀成美先生（聖路加看護大学）

一般の方は、ネットでワクチンを検索しても、なかなかワクチンの正確な情報にたどり着けない。

とくに任意ワクチンについて（アクセスしやすい形で）情報提供している国の機関や行政のホームページは少ない。情報が不足している。

ワクチンは乳幼児期のみではない。学童、学生にも教育は必要。誰にどのように伝えるか。青年期からは母子手帳やワクチン接種記録を自己管理すべき。

現在、保護者の任意ワクチンの接種希望を医師が否定する困った状況も耳にすることもある。医療者間でも任意ワクチンに対しての認識のズレがある。助産師雑誌でも今回はじめてワクチン特集があった。

プライマリ・ケア連合学会もぜひ、ワクチン接種の指針を示してほしい。

 

で、僕は元・幌加内町保健福祉総合センター長として、

北海道幌加内町における6種（インフルエンザ、ヒブ、小児用肺炎球菌、水痘、おたふくかぜ、HPVワクチン）任意ワクチンの公費全額助成（自己負担なし）制度と医師・保健師による住民へのワクチン啓発によって、ワクチン接種率が向上した事例について報告しました。

国による定期接種化が望まれるのは、もちろんですが、それがなされるまでは、地方自治体独自のワクチン政策も必要だと思います。

幌加内町は人口も少なく、より少ない予算で公費助成が行えるのは確かですが、大きな自治体でも予算額そのものの印象で判断するのではなく、一般会計全体に対する割合で判断していただければと思います。幌加内町のワクチン公費助成事業の予算は、町の一般会計の0.1%弱です。

また、いままでは一般市民の方や小児科医や産婦人科医の先生方が必要な任意ワクチンの定期接種化をすすめるべく様々な活動をされてきましたが、プライマリ・ケア従事者の学会である日本プライマリ・ケア連合学会としても、他団体と協力して、ワクチン問題に取り組んでほしいと思います。

その後、フロアの皆さんとの質疑応答・ディスカッションを行いました。

ワクチン接種の手技や制度など実践に関する質問が多いのではと予測しておりましたが、実際は「日本プライマリ・ケア学会として、もっとワクチンについて情報発信すべきではないか」「小児のみならず、全年齢層でのワクチン接種スケジュールを学会として作れないか」「性教育、健康教育時にどのようにワクチン教育を行ったらよいか」「個々のワクチン接種歴の管理には、どのようなツールが有効か」といった前向きな発言・質問が多く、大変議論が盛り上がり、時間が足りないほどでした。

今後、学会としてワクチンについて取り組む際には、積極的に協力すると発言していただいた先生もおられ、皆さん、それぞれに何とかしなければと思われていた方が多いことを実感し、とても希望が持てました。

また個人的には、ついつい「ワクチン制度」や「ワクチン行政」など大きなところに目が向いてしまっていましたが、制度（ハード）に対して、もう一方で大切な住民（国民）へのワクチンに関する情報提供、住民がワクチンに対して不安や不信に思っていることに応えること（ソフト）も大切だということを改めて、学びました。

岩田先生の言葉にあった「それぞれが明日からできることをする」という、基本的なことにも立ち返りたいと思いました。

また高畑さんが言われた「1人が10言ってもなかなか一度には伝わらない。10人が、それぞれの機会で１ずつ話せば、最終的には10伝わると思う」という言葉にも、それぞれの現場での地道な取り組みの大事さを改めて感じました。

プライマリ・ケア連合学会の今回の震災医療支援のプロジェクト名は”Primary Care for All Team” ですが、ワクチンもまさに接種される個人はもとより、集団免疫を上げてみんなの健康を守るという”Vaccination For All”　でもあります。

学会としての取り組みのためには、その準備等、少し時間がかかるとは思いますが、小児科医や産婦人科医だけではカバーできない世代も含めて、ワクチンについての情報提供や健康教育についてプライマリ・ケア医が関われることはとても多いと思います。

常に住民側を向いているプライマリ・ケア連合学会としての、これからの動きにとても期待をしています。もちろん、僕らにできることは何でも協力させていただこうと思っています。

（坂西雄太）

札幌 プライマリ・ケア連合学会でシンポジウム＆ポスター発表します

お知らせが直前になってしまいましたが（汗）

明日から札幌で行われる第2回日本プライマリ・ケア連合学会学術大会で

総合診療部＆地域医療支援学講座の合同企画のシンポジウムとポスター発表を行います。

 

明日（7月2日土曜）のシンポジウムは以下のとおりで、ワクチン行政とプライマリ・ケア医の役割をみんなで考えよう！というものです。

企画した自分で言うのもなんですが、素晴らしいシンポジスト（あ、僕以外ですよ）をお呼びしていて、日本のワクチン行政をいろんな角度から考えることができると思います。

 

なるべくフロアとのディスカッションにも多くの時間を割きたいと思っています。

そして、今後プライマリ・ケア学会としてもワクチンに対して、より積極的に一般の方や医療者に情報提供を行うようになってくれればという願いも込めています。 

7月3日（日曜）には、東日本大震災　支援活動のポスター発表もいたします。

僕はPCAT涌谷で参加させていただいた『地域連携型　医療的避難所「ショートステイベース(SSB)」』について発表します。

 

 PCAT以外の活動報告もあります。ポスターは土曜日から掲示されますので、ぜひご覧ください。

 札幌で全国のみなさんにお会いできるのが楽しみです！

 以下、学会HPよりシンポジウムとポスターの詳細です。

 企画名

 【シンポジウム2】

わが国のワクチン行政とプライマリ・ケア医の担うべき役割を考える

（佐賀大学　総合診療部、地域医療支援学講座　共同企画）

日時 7月2日(土)　9:00〜10:30

会場 ホールC 　3階　ロイトンホールAB

 

開催の目的

 限りある医療資源のなかで予防医療とりわけワクチンは重要である。

しかし、わが国のワクチン行政は世界の動向よりはるかに遅れており様々な問題を抱えている。

 

小児科医や産婦人科医とともに、地域医療の担い手であるプライマリ・ケア医こそ、この問題と向き合う必要がある。

ワクチンの意義とわが国のワクチン行政の問題点を理解し、これからのプライマリ・ケア医の担うべき役割を考える。

対象

医師、看護師およびメディカルスタッフ、行政関係者、学生、地域医療・母子保健・健康教育に関心のある全ての方々

司会 　杉岡 隆 （佐賀大学医学部地域医療支援学講座）

シンポジスト

薗部 友良 （日本赤十字社医療センター小児科、「VPDを知って子どもを守ろう。」の会 代表）

岩田 健太郎 （神戸大学病院感染症内科）

堀 成美 （聖路加看護大学 看護教育学）

高畑 紀一 （細菌性髄膜炎から子どもたちを守る会）

坂西 雄太 （佐賀大学医学部地域医療支援学講座、前・幌加内町保健福祉総合センター長）

企画概要

 医師、教育学、市民より専門家を招き、わが国のワクチン問題について多角的に検討し理解を深める。

またプライマリ・ケアの現場での医療機関と行政の連携による取り組みも紹介する。

シンポジウムの後半では、シンポジスト同士や会場とのディスカッションを行い、これからのワクチン行政におけるプライマリ・ケア医の担うべき役割を考える。

各シンポジストには以下について講演していただく。

薗部友良先生および岩田健太郎先生には、それぞれ小児科医、感染症科医の立場から、ワクチンで予防できる病気(Vaccine Preventable Diseases:VPD) に対するワクチンの意義やわが国のワクチン行政の制度上の問題点などについて。

堀成美先生には看護教育学の立場から、市民への健康教育やワクチンに関する情報提供のあり方などについて。

高畑氏には細菌性髄膜炎から子どもたちを守ろう会のこれまでの活動や、患児の保護者としての想い、市民と医療職、行政との連携などについて。

坂西は6種（インフルエンザ、ヒブ、小児用肺炎球菌、水痘、ムンプス、HPVワクチン）任意ワクチンの公費全額助成を実現した北海道幌加内町の取り組みを紹介する。

 

【東日本大震災　支援活動ポスター】

 

企画概要

2011年3月11日、日本をおそった東日本大震災。

本学会ではいち早く「東日本大震災支援プロジェクト　PCAT（Primary Care for All Team）を立ち上げ被災地の支援を継続しております。

今学術大会には実際に現地に向かわれた保健・医療・福祉職の皆様そして、まさしく現地で復興のため日夜がんばっていらっしゃる方も参加されることと存じますので、現地での活動を写真などの記録を交えて紹介するポスターセッションを企画いたしました。

会場は市民公開講座の会場の目の前です。一般の方にも私たちプライマリ・ケアに携わるものの仕事を知っていただく機会にもなると思います。

 

ポスター展示場所

ロイトン札幌　3階一般ポスター演題と同様のフロア

時間
【ポスター掲示】　7月2日　8:30〜13:30

【発表時間】　　　7月3日　9:30〜10:30

【ポスター撤去】　7月3日　15:00まで

（坂西雄太）